結城病院

医療安全管理指針

第１章　総　則

１　医療安全管理指針の目的　

　　この指針は、結城病院における医療事故の予防・再発防止対策、発生時の適切な対応、並びに医療安全管理体制の確立と、院内感染対策の体制を整備し、適切かつ質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

 

２　医療安全管理に関する基本的な考え方

　
（1）医療事故の現況は、医療の高度化、複雑化と相まって、患者の権利意識の高揚等により増加傾向にある。結城病院においても患者の安全確保の観点から医療事故の予防、再発防止対策を推進し取り組むものである。
（2）医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、職員一人ひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することが重要である。医療事故を防止するにあたり「人は誤りを犯す」を前提に「誤り」に対する個人の責任の追及よりも、「誤り」に対する原因を究明し、その防止策を立てていくことが極めて重要である。そのため、医療従事者の個人のスキルアップとともに、病院全体の組織的な対策を推進することによって事故を防止し、人々が安心して安全な医療を受けられる環境を整備することを目標とする。
（3）なお、院内感染対策に関しては、別途、院内感染対策指針を設ける。

 

３　用語の定義

(1) 医療事故　　
　医療に関わる場所で医療の全過程において発生する全ての人身事故をいい、医療従事者が被害者である場合や患者が転倒した場合のように医療行為とは直接関係しないものも含む。

　医療事故には医療従事者の過失によって発生する医療事故と過失によらない（不可抗力によって発生する）ものがあるが本指針の予防対策となるものは過失によって発生する医療事故である。
(2) インシデント
　 患者に被害を及ぼすことがなかったが、日常、診療、看護、介護の現場で｢ヒヤリ｣としたり「ハット」した事例である。医療事故の原因となる可能性が認識された事例を言う「ニアミス」「ヒヤリハット」とほぼ同意義である。
(3)当院　　　
　結城病院をいう。
(4) 職長
　 当該職員の所属する管理的立場にある者。
(5) 医療安全管理者
　 医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、医療安全管理室に所属する者をいう。
(6) リスクマネージャー（医療安全推進者）
　医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、各職場での医療の安全を常に監視し、問題点の指摘、指導をする者をいう。

 

第２章　組織および体制

院内の医療安全管理の組織および運営については「医療安全管理委員会規程」によるほか、本指針の定めるところによる。
　　　　　　　　　　　　　　

１　医療安全管理委員会

院内における医療安全管理体制の確保および推進を図るため、医療安全管理委員会を設置する。

 

 

２　医療安全管理室

(1)　組織横断的に院内の安全管理を担う部門として、医療安全管理室を設置する。
(2)　医療安全管理室は医療安全管理者、その他必要な職員をもって構成するものとし、室長は病院長の指名を受けた者とする。　
(3)　医療安全管理室は必要に応じて、医療安全管理委員会の委員を準構成員とすることができる。
(4)　業務
　　ア　各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
　　イ　医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容，相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
　　ウ　医療安全対策に係る取り組みの評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催する。
　　エ　患者・家族への説明など事故発生時の対応状況について確認を行うとともに、必要な指導を行う。
　　オ　委員会等で用いられる資料及び議事録の作成及び保存を行う。
　　カ　職員に対する医療事故防止の教育と啓発活動計画を立案し実行する。
　　キ　医療安全管理に関する情報の収集および提供を行う。
　　ク　重大事故と認定された医療事故が発生した場合、ただちに病院長へ報告するとともに病院長任命による医療事故調査委員会を招集し、当該医療事故の迅速な対応に努める。

 

３　医療安全管理者

　
(1) 設置目的
　　医療安全管理委員会における医療安全管理の実務を行う専従・専任及び兼任の者（以下「医療安全管理者」という。）を置く。
(2) 医療安全管理者の配置基準
　　ア．医師、薬剤師、看護師、又はその他の医療資格を有している。
　　イ．医療安全に関する必要な知識を有している。
　　ウ．医療安全管理室に所属している。
　　エ．専任の医療安全管理者は、医療安全管理委員会の構成員に含まれている。
　　オ．専従の医療安全管理者は、医療安全対策の推進に関する業務に専ら従事している。
　　カ．医療安全対策に係る適切な研修を終了している。
(3) 業務
　　ア．医療安全管理室の業務に関する企画立案および評価を行う。
　　イ．定期的に院内を巡回して各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善計画書等を作成し、具体的な対策を推進する。また、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
　　ウ．各部門における医療事故防止担当者への指導・助言等の支援を行う。
　　エ．医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
　　オ．医療安全対策にかかわる体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
　　カ．相談窓口等の担当者と密接な連携を図り，医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
　　キ．職員の医療安全管理に関する意識の向上、指導を行う。
　　ク．重大な事故報告については遅滞無く医療安全管理室長、病院長へ報告し、指示を仰ぎ実施する。

 

４　医薬品安全管理責任者　

医薬品の使用に際して、医薬品の安全使用のための体制を確保し、医薬品に係わる安
　　全管理のための体制を確保するために、医薬品安全管理責任者を置く。
（１）業務
①　医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。
②　従事者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施。
③　医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。　
④　医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施。
⑤ 「医薬品の安全使用のための業務手順書」を必要に応じ、改訂および遵守を促す。

 

５　医療機器安全管理責任者

病院が管理する医療機器に係る安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。
（１）　業務
　　　①　従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施。
　　　②　医療機器の保守点検に関する計画の策定および保守点検の適切な実施。
　　　③　医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施。
　　　

６　リスクマネージャー　　

病院の診療部門、看護部門、診療協助部門および事務部門のそれぞれに、医療安全管理室の活動に協力し、医療安全管理を推進する担当者として、リスクマネージャーを置く。
　 （１） 業務
　　　①　インシデント・アクシデントレポートの積極的な提出を促進すること。
　　　②　有害事象（医療事故）が発生したときに、当事者からの報告に基づき、直ちに当該事象の内容を医療安全管理室・病院長等に報告すること。
　　　③　担当部署の日常業務を通じて医療安全管理に関する問題を提起し、解決を図ること
　　　④　担当部署では解決がつかない問題を医療安全管理室に報告し共同で解決を図ること
　　　⑤　担当部署内で解決した問題をリスクマネージャー検討会に報告し、全院的な関連の問題として提案を行うこと。
　　　⑥　担当部署における医療安全管理に係わる情報を積極的に収集し、医療安全管理室等院内の関係機関に迅速に提供すること。
　　　⑦　医療安全管理に関する職員研修および啓発を推進すること。
　　　⑧　その他医療安全管理室の活動に協力し、部署ごとの医療安全管理を推進すること。

 

７ リスクマネージャー検討会

医療安全管理委員会の指示に従い、医療安全管理委員会を補佐するものとしてリスクマネージャーで構成するリスクマネージャー検討会を設置する。
　 （１）業務
　　　①　事故の原因を分析し、改善策の立案、実施及び評価を行うこと。
　　　②　各部署の問題点をお互いに報告、検討し、解決策を提案すること。
　　　③　各部署に共通な医療安全管理に関する院内の取り決めの制定並びに本指針および院内安全管理マニュアルの改訂等の検討を行うこと。
　　　④　医療安全管理委員会の会議結果の連絡を行うこと。
　　　⑤　医療安全に関する情報交換を行うこと。
　　　⑥　リスクマネージャー検討会は原則的として毎月1回開催する。　　　
　　

第３章　リスクマネジメントへの取組み

１ 全体的なリスクマネジメントの構築

リスクマネジメントには、一部署だけでなく病院全体で取り組むことが必要であり、リスクの把握に始まり、その分析、対処、評価を総合的に行うシステムを構築しなければならない。 具体的には
(1) インシデントに関する報告により早期にリスク情報を把握する。
(2) インシデントの発生を個人ではなくシステムの問題ととらえ、予防する観点からその状況や原因の分析を行う。
(3) 原因分析の結果を踏まえて、事故発生の防止策と対応策を講じ、必要な情報を現場の
病院職員にフイードバックするとともに組織的な啓発を行う。
(4) 対処に当たっては、結果の重大性や頻度に基づいて優先順位を決定し、またその対処策の有効性について評価を行う。などである。これらが機能するために院内安全管理マニュアルを作成し、病院職員に研修や啓発を行い、病院職員が積極的にインシデントを報告できるような環境づくりを行う。そして、インシデントを報告したことに対して、病院職員が個人的責任を負わされないことを保障する。

 

２ 病院職員の取組み

医療現場で働く全ての職員は、有害事象（医療事故）につながるミスを犯さないように 細心の注意を払う必要がある。各診療現場では、エラーが発生しやすい診療行為に対して 守るべきルールや、チェック事項を定め実行していくことが大切である。医療従事者として、業務の精度管理を含む継続的な質改善活動が重要である。

 

第４章 医療安全管理のための職員研修に関する基本方針

１ 目的

医療安全管理のための職員研修（以下「研修」という）は、医療安全管理のための基本的 考え方及び具体的方策について病院の職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能、チームの一員としての意識の向上等を図ることを目的とする。

 

２ 方法・責務

(1) 病院長は、職員が医療安全確保に必要な知識、技術、態度を身につけられるよう、計画的、かつ継続的に研修を受ける機会を与えるなど、研修の支援に努めるものとする
(2) 医療安全管理委員会は、研修の年間計画の策定、実施及び評価を行う。
(3) 医療安全管理室は、個々の研修の企画及び運営を行う。
(4) 職員は、年２回以上研修会に参加することを責務とし、常に自己啓発に努める。
(5) リスクマネージャーは、医療安全管理委員会の行う研修を推進する。

 

３ 実施上の留意点

(1) 研修の実施内容及び参加状況について記録に残し、その評価及び改善に努める。
(2) 国や医療関係団体の開発した医療安全管理に関する教育方法及び教材を活用する。
(3) 医療関係学会、団体等が提供する医療安全に関する研修情報を収集し、関係部署に回付する。
(4)厚生労働省が毎年11月末に催している「医療安全推進週間」を職員の啓発の機会として活用する。

 

第５章 インシデントレポートの活用に関する基本方針

 

１ レポートとその目的

院内で発生したインシデントについては、本報告体制に基づき、速やかに確実 な報告を行う。 インシデントレポートの目的は、類似事例の再発防止や医療システムの改善に役立たせること、報告者自身にとっては、状況を冷静に振り返り（デブリーフィング）、改善策を自ら考える機会とすることである。職員等の懲戒や人事管理目的に使用することはない。なお、医療安全管理室は、積極的な報告制度を確立するための環境整備に努める。

 

２ 秘密保持

職員は、報告された事例について、職務上知り得た内容を正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。

 

 

３ 方法

(1) 当事者又は発見者の報告

ア インシデントが発生した場合、当事者又は発見者はインシデントレポートに直ちに記載しリスクマネージャーに報告する。
イ 不在等何らかの事由で当事者が記載できない場合は、発見者又は関係者が記載し、報告すること。なお、発見者が当事者と所属を別にする場合は、発見者は当事者（不在の場合は当事者の担当リスクマネージャー）に連絡し、協議する。
(2) リスクマネージャーの報告
ア インシデント報告を受けたリスクマネージャーは、レポートを確認して承認する。
(3) 報告期限について
ア インシデントレポートの記載は、インシデント発生後速やかに行う。
イ 重大事故発生時は、「第６ 重大事故発生時の対応」による。
(4) レポート作成上の注意
ア 診療録、看護記録等に基づき作成する。

 

４ 報告事例の分析、周知等

医療安全管理委員会は、以下の事項について報告事例の分析、必要な情報の周知等を行う。
(1) 報告に基づく事例の原因分析
(2) 事例の原因分析に基づく改善策の考案
(3) 改善策が新たな誤りを誘発するものでないかの検討
(4) 改善策が実際に遵守されているかのモニタリングの実施
(5) 改善策適用の効果に対する評価
(6) (5)の評価に基づく新たな対策の検討
(7) 発生した有害事象（医療事故）について、組織としての責任体制の検証
(8) 今までに講じてきた医療事故防止対策の効果の測定
(9) 類似の有害事象（医療事故）事例との比較検討
(10) 医療機器メーカー等への改善要求
(11) その他

 

 

５ レポートの取り扱い

対外的には非開示とする。

 

第６章　重大事故発生時の対応

 

１ 重大事故とは

重大事故とは 医療側の過失によるか否かを問わず、患者への影響度基準のうち、レベル３ｂ、レベル４及び５に相当する事象に該当し、リスクマネージャー又は診療科長等各部署の責任者が重大又は緊急を要すると判断した事象をいう。

 

２ 院内の報告 

(1) リスクマネージャー又は診療科長等各部署の責任者は、初期対応を行った後、できるだけ早い段階で、医療安全管理室及び病院長に報告する。
(2) 他の専門領域の診療科等が必要と思われるときは、遅滞なく応援を求め、応援依頼を受けた診療科等は必要なあらゆる情報、資材、人材等を提供する。このためには、日ごろから緊急事態を想定して、同じ診療科内及び他科への応援体制を敷いておく。
(3) 初期対応が一段落したところで、速やかに医療事故レポートに記載し、医療安全管理室に提出する。

 

３ 患者、家族等への対応

(1) 診療科長等各部署の責任者（複数の部署にまたがる場合は、主治医の部署の責任者及び当該部署の責任者同士が協議し、選任した代表者）又は主治医（複数いる場合は、上級の医師）は、初期対応を行った後、できるだけ早い段階で、患者、家族(来院を要請する）等 に対し、発生した事故、事故後に行った処置等について、専門用語を避け、図示するなど、誠実、かつわかりやすく説明する。
(2) 説明は、必ず他の医療従事者の同席の下に行う。
(3) その後の患者、家族等への説明は、必要に応じできるだけ頻回に行う。
(4) 患者、家族等の心情及び身体状態には十分な配慮を払う。
(5) 医療行為における過失の有無又は医療行為と事故との因果関係が明らかでない場合は、十分な調査検討を行った上で、できるだけ早い時期に説明することを約束し、理解を得るよう努力する。
(6) 説明を行ったときは、説明者、説明を受けた人、同席者、説明日時、説明内容質問等を診療録に必ず入力する。

 

４ 事実経過の記録

(1) 医師、看護師等は、患者の状況、処置内容、担当者、時間、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に入力する。
(2) 診療録、看護記録等の記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。
ア 初期対応が終了次第、直ちに事実関係を確認、整理し、正確な記録をする。

① 事故直後でないと正確な記録が困難な場合が多く、事故の発見、処置などに関係した職員全員が事実を確認し、整理して記録する。
② 文章を訂正するときは、訂正の理由を記載しておく。
③ 事故後、新しい事実が明らかになった場合は、その事実を追記入力する。
イ 特に急変等の場合は、時間を正確に記入すること。時計を見て正確に記載できなかった場合には、「○時○分ころ」と記載する。
ウ 経時的に事実を正確に記載する。感想・評価、想像・憶測に類することは記載しない。

 

５　医療事故調査・支援センターへの報告

　「当院に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し又は起因するものと疑われる死亡 又は死産であって、病院長が当該死亡又は死産を予期しなかったもの」を医療事故として医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。

 

６　保健所・医師会等への報告

診療科長等各部署の責任者、主治医等は、医師法第21条に定めるもののほか、明らかな犯罪行為の場合は、病院長に報告し、病院としての意思決定を得た後、速やかに警察署へ届出を行う。
　ア　当院は、本項イに規定する医療事故が発生した場合、医療事故報告書もしくはこれに代わる文書をもって保健所・医師会等へ速やかに報告する。所轄官公署から指示があったときはこれに従う。
　イ　報告を要する医療事故の範囲
　　①当該行為によって患者を死に至らしめ、または死に至らしめる可能性があるとき。
　　②当該行為によって患者に重大若しくは不可逆的障害を与え、または与える可能性があるとき。
　

 

7　事故内容の公表

医療事故が発生した場合必要に応じてその内容を公表するが、その基準は以下の通りとする
（1）事故により、患者を死に至らしめたり、重大な後遺症を残すことが判明した場合、あるいはその可能性が高いと判断される場合。
（2）公表することで重大な事故の再発を回避できる可能性があり、医療安全管理上有益と認められる場合。
（3）公表する内容は、事故発生の経緯、状況、発生後の処置や対応とする。
（4）公表をする場合には、患者、家族のプライバシー等に最大限の配慮を行い、事前に患者本人、家族にその内容を説明し、了承を得なければならない。原則として、患者や当事者の個人情報や、特定個人が識別される情報を除くものとする。
８　当該医療者へのサポート
有害事象に関係した医療従事者は精神的、心理的な支援を必要とすることもある。救済
処置として、当該職場の職責者が中心となり、精神科医師のカウンセリング等を考慮する。
ケースによっては、当該医療者を一人にさせない等の配慮も必要である。

 

第７章　その他

１　本指針の周知

　　本指針の内容については、病院長、医療安全管理者、医療安全管理委員会を通じて全職員に周知徹底する。
　

２　本指針の閲覧　　

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等ら閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全管理者が対応する。

 

３　医療従事者と患者との間の情報共有　　

　　医療従事者と患者及び患者家族との間での情報共有は、医療安全推進の観点からも紛
争予防の観点からも重要である。そのため、十分な情報の提供がなされるように、診療録
のインフォームドコンセント用紙等を活用し、説明記録が残るようにする。

 

４　患者からの相談への対応　　

　　病院における患者等の医療の安全に関する苦情・相談に迅速に対応することを目的として、医事課受付に患者相談窓口を設置し、相談内容に応じて必要な知識、経験を有した職員が対応する。
受付時間：　月曜日～金曜日9時～17時00分　　土曜日9時～12時00分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）相談への対応と取り扱い

　　　①　医療安全管理室は相談窓口との連携を密にし、医療安全に関わる患者、家族の相談に適切に応じる体制を支援、かつ情報を適切に管理する。
　　　②　患者ならびに家族の意向を尊重して直接相談を求めてきた場合は、これを受けた各部門の窓口が対応する。　
　　　③　関係する部門等は、相談内容の解決にあたり処理状況を各部門の職長に報告する。
　　　④　関係する部門で処理できない場合には、職長は事務長、看護部長および病院長と相談のうえその解決にあたる。
　　　⑤　対応策等は関連部署あるいは病院全体に周知して業務の改善に努める。

(2）相談情報の秘密保護　　　

対応にあたった職員は、職務上知り得た相談内容等の情報については、正当な理由なく他の第三者に情報提供してはならない。

（3）不利益を受けない配慮

　　対応にあたった職員は、窓口相談をした患者ならびにその家族が不利益を受けないように適切な配慮をしなければならない。

附則

平成18年4月１日施行

平成19年9月１日改正

平成20年4月１日改正

平成20年9月１日改正

平成22年12月１日改正

平成23年8月24日改正

平成25年6月１日改正

平成25年10月30日改正

平成26年6月１日改正 

平成27年12月16日改正

平成28年7月27日改正

平成29年9月27日改正

平成30年8月24日改正

 

結城病院　医療安全管理委員会